Il fantasmi del DOC (disturbo ossessivo-compulsivo )

imagesCAJN6H4L1- Le origini del DOC

Il disturbo ossessivo-compulsivo colpisce una percentuale oscillante tra il 2 e il 3 % della popolazione, ma nelle sue forme più lievi la stima si innalza notevolmente.

Correntemente si considera che la causa del DOC tragga origine da una disfunzione del nucleo caudato, una struttura sottocorticale facente parte dei gangli della base. In questa trattazione porteremo invece avanti l’ipotesi che una tale disfunzione venga ostinatamente sostenuta da una situazione originale di ipofunzionalità sita nella corteccia orbitofrontale, anche se questa fa parte di un circuito più ampio frontale sottocorticale che include lo stesso nucleo caudato.

Si tratta quindi di strutture inscindibilmente interconnesse dal punto di vista anatomico e funzionale.

Il DOC allora sarebbe, come del resto succede anche per molte altre forme di patologia ansiosa, un’espressione sovraordinata di un profondo disagio e malessere che interessa primariamente l’ io e quindi la corteccia prefrontale, e che verrebbe alla luce nel momento in cui l’equilibrio omeostatico psicofisico da tempo compromesso subisce una specie di tracollo con il sopraggiungere del periodo critico adolescenziale o post adolescenziale.

E’ quindi uno stato depressivo latente, con tutto il suo carico di sofferenza, a fornire il substrato e a costituire la causa prima del disturbo ossessivo-compulsivo, che si configura come un fantasma nel momento in cui lo squilibrio depressivo tende ad esplodere per motivi contingenti.

Gli stati depressivi subclinici hanno di solito periodi lunghi di incubazione risalenti alle esperienze precoci infantili durante le quali si forma e consolida la personalità dell’individuo.mentre i sottostanti equilibri omeostatici, più o meno compromessi, vengono temporaneamente tamponati.

Possiamo, esemplificando molto, individuare due fondamentali categorie di disturbi facenti capo l’una al sistema amminico dopaminergico e l’altra a quello noradrenergico.

La prima evenienza, la più diffusa forse al giorno d’oggi, trae origini da una precoce sovraesposizione a stimoli di ogni tipo, spesso di natura eccentrica, fantastica, irreale, iperdinamica, violenta, ecc. che alimentano nelle giovani menti bisogni abnormi e superficiali di novità e cambiamento. In tal modo il sistema dopaminergico viene ad essere sovrastimolato, ma in maniera troppo rapida, e ciò impedisce a suoi circuiti di potenziare quella che è una proprietà fondamentale per il suo sviluppo e cioè la capacità analitica, la sola che permetta una elaborazione in profondità attiva e selettiva degli stimoli. Senza di essa non c’è sviluppo, e si diventa succubi del bisogno di novità, per cui la stessa vita quotidiana rischia di apparire noiosa e monotona . Ciò rappresenta l’anticamera di un certo tipo di depressione che spinge ,per essere esorcizzata ,alla ricerca di sensazioni forti, di stress e favorisce inoltre l’attrazione nei confronti delle sostanze stimolanti e di tutte quelle esperienze che comportano rischio e pericolo.

La seconda evenienza viene favorita da ambienti familiari e non in cui predomina il caos e l’insicurezza. Ciò si verifica in particolare quando si è esposti in maniera cronica a modelli da cui trasuda una conflittualità permanente ,un’incoerenza palese emotiva e comportamentale, mancanza di regole, ed ad ambienti nei quali traspare pesantemente un senso di imprevedibilità ansiosa.

Queste situazioni costituiscono il terreno fertile perché si sviluppi in non pochi soggetti particolarmente sensibili un disturbo depressivo latente basato sul sentimento di impotenza in conseguenza dello stress eccessivo che ne è conseguito.

E’ il sistema noradrenergico del locus coeruleus, preposto alla gestione dello stress, a lungo sovrastimolato che rischia di andare in deplezione ,a cui fanno seguito in seconda battuta quello serotoninergico e dopaminergico. Un deficit cronico di noradrenalina produce uno squilibrio che si riversa a livello ipotalamico sull’asse dello stress con una sovrapproduzione di CRF, cortisolo, e prolattina. Le proiezioni noradrenergiche che coprono l’intera corteccia hanno una funzione inibitoria che serve a mantenere a freno nei momenti di maggiore tensione l’eccitabilità dei suoi neuroni favorendo così una reazione più consona ed efficace nelle avversità.

Va ricordato quindi che il deficit di noradrenalina che induce un’ipereccitabilità corticale è l’evento primario al quale fanno seguito a cascata una serie di disordini che mettono in seria difficoltà gli equilibri omeostatici nei più svariati sistemi, tra i quali quello endorfinico che gestisce il benessere psicofisico.

2- Il DOC e la corteccia orbito-frontale

Ora, è stato suggerito da diversi autori che le esperienze stressanti durante i primi anni di vita possono avere a lungo andare un effetto deleterio sulla corteccia orbitofrontale impedendone la maturazione. Questa ha forti connessioni con le strutture sottocorticali ed è in grado di monitorare la valenza e la rilevanza degli stimoli in relazione ai bisogni dell’organismo.

Un ipofunzionalità dell’area orbitofrontale si traduce in una serie di atteggiamenti e comportamenti che potremmo definire immaturi e istintivi. I soggetti in questione hanno reazioni emotive esagerate ed estremizzate, non sanno trattenere gli impulsi, non si rendono conto delle conseguenze di quello che fanno ,non hanno una coscienza morale sviluppata. Potremmo riassumere tutto ciò con l’incapacità a considerare le cose, e prendere le relative decisioni ,sulla base di fattori e contesti sufficientemente ampi e complessi. Il deficit orbitofrontale si traduce in reazioni e comportamenti vincolati all’immediato temporale e spaziale.

Ma l’ipofunzionalità di un sistema non si traduce soltanto nell’ipoattività di questo o di alcune sue parti, bensì anche nel suo contrario e cioè in una iperattività come succede appunto nel DOC a livello del circuito orbitofrontale.

L’ipoattività del locus coeruleus, che è alla base dei disturbi dell’ansia, porta ad una iperattività corticale, ad una ipereccitabilità a cui fa riscontro un aumento del CRF, del cortisolo, della prolattina, in conseguenza della forte eccitazione dell’ asse dello stress. Di converso, scema la produzione di melatonina, GH, somatostatina, serotonina e dopamina, per citarne alcuni.

Anche il sistema degli oppioidi endogeni si sbilancia in concomitanza con la relativa disregolazione ipotalamica. Quello endorfinico decresce a favore dei sistemi di controazione regolati dai neuropeptidi quali la dinorfina e la colecistochinina (CCK-8). Questi ultimi assieme al deficit endorfinico, esaltano anch’essi l’asse dello stress e inducono nei soggetti vissuti caratterizzati da tristezza, paura, pessimismo, irritazione, autodisprezzo, umore nero, senso di sofferenza fisica e psichica, iperalgesia.

La debolezza del nucleo locus coeruleus si accompagna sovente ad una parallela iperattività del sistema colinergico. L’ acetilcolina, se eccedente, provoca ad esempio a livello dell’epifesi una diminuzione nella sinstesi della melatonina e a livello corticale un’attività cognitiva anomala caratterizzata da iperriflessività e rimuginamento pessimistico, come si verifica appunto nei soggetti ossessivo-compulsivi che scandagliano il passato alla ricerca puntigliosa di negatività colpevolizzanti.

Un sottofondo quindi ansioso-depressivo sembra costituire nei disturbi dell’ansia , come il fuoco sotto la cenere, l’evento causale primario misconosciuto che infonde nell’io ,che non è stato in grado di maturare e si sente debole ed impotente, un senso di minaccia proveniente dall’interno e/o dall’esterno del proprio corpo. Quando poi a poco a poco, o a causa di eventi contingenti, la situazione tende a precipitare e diventare intollerabile ,l’io a scopo difensivo si troverà a dover dare una spiegazione al profondo malessere da cui è pervaso, elaborando così il sintomo in linea con i canoni irrazionali del pensiero magico.

Dare una spiegazione più o meno plausibile a ciò che ci succede sembra una buona scappatoia in grado di rassicurare il soggetto inizialmente, ma rappresenta soprattutto una modalità di controllo allo scopo, anche se illusorio, di dominare quella realtà misteriosa da cui uno si sente minacciato.

Ecco che la minaccia che uno sente provenire dall’interno si oggettiva in maniera fantasmatica nel pensiero ,ad esempio, di poter contagiare gli altri ,di poter fare del male alle persone care o a se stessi, di essere portatori di gravi malattie coma l’AIDS, di poter essere gay, pedofili, di avere impulsi perversi, ecc. Il timore incombente si può propagare anche al passato, all’idea di aver commesso chissà quale misfatto, di aver provocato incidenti automobilistici, disastri, danneggiato cose e persone. E così comincia un rimuginamento teso ad individuare eventuali errori, circostanze e indizi che potrebbero confermare quello che si teme.

Quando la minaccia viene percepita provenire dall’esterno le ossessioni si fissano su paure quali quella di essere contaminati, avvelenati, aggrediti, traditi dal proprio partner, ridicolizzati nei contesti sociali, ecc.

Come si è visto il deficit funzionale nella corteccia orbitofrontale porta a non valutare opportunamente il rischio e questo perché si ha in definitiva una visuale alquanto ristretta delle cose, si percepisce solo l’immediato e quindi si finisce per essere istintivi, impulsivi, si regredisce in definitiva a modelli di vita che assomigliano a quelli di un bambino immaturo.

Nei soggetti con DOC ,invece, la situazione è ben diversa. Il rischio proprio perché carico di insidie, incognite e imprevedibilità è estremamente temuto e quindi evitato per quanto possibile ,e il senso di minaccia che vi sta dietro pervade non solo la dimensione del presente ma si proietta anche in quella del passato e del futuro.

L’perattività che si riscontra nella corteccia orbitofrontale pare dunque la conseguenza di un atteggiamento difensivo volto ad esorcizzare una minaccia incombente che si vorrebbe controllare oggettivandone e rendendone concreta e quindi individuabile l’origine causale e la provenienza. Le attività compulsive dovrebbero poi consentire l’estinzione o comunque l’attenuazione del sintomo ossessivo.

Purtroppo nella realtà avviene il contrario e quanto più l’attività compulsiva diventa frenetica tanto più quella ossessiva si rinvigorisce. Ma ciò non porta i soggetti con DOC a cambiare strategia, in quanto il meccanismo innescato dal circuito orbitofrontale è rigido e segue una sua logica disfunzionale estrema in grado di resistere ostinatamente anche alla volontà di un io che volesse porre un freno a tutto questo.

In una condizione di squilibrio omeostatico stabilizzatosi le dinamiche emotive e cognitive tendono ad alterarsi e a fissarsi verso polarità estreme per cui o non si prova paura o si vive nel terrore, o si è irriflessivi oppure iperriflessivi, o si è attratti dal rischio o si cerca di evitare la minima contrarietà, o si è impulsivi oppure guardinghi e circospetti, o si è amorali oppure pieni di sensi di colpa, o si è emotivamente labili oppure emotivamente rigidi, o si è superficialmente allegri e noncuranti o freddi e cupi. Il disturbo ossessivo-compulsivo ha tutte le caratteristiche descritte nella seconda evenienza che si sono fissate nei circuiti della stessa corteccia orbitofrontale quando questi non sono stati opportunamente stimolati a suo tempo in risposta a modelli comportamentali adeguati.

3- Il DOC e la corteccia anteriore del cingolo ( CCA )

Un’altra struttura notoriamente iperattiva nel disturbo ossessivo-compulsivo è la corteccia anteriore del cingolo (CCA) ,che fa parte anch’essa di un circuito a sé collegato ai gangli della base e che termina alla fine con proiezioni che dal talamo ritornano al punto di partenza. Anche se chiuso, il circuito ha forti connessioni con le strutture del sistema limbico, nonché con le aree orbitofrontali, dell’insula e temporali ,le quali tutte veicolano informazioni di carattere emozionale,dolorifico e viscerale.

Notoriamente al cingolato anteriore viene ascritta una funzione che possiamo paragonare vagamente a quella di una centralina di allarme che in particolari situazione può indurre risposte emotive estremamente negative e penose. Tali vissuti sono molto comuni ed a noi noti ,come quando, ad esempio, perdiamo improvvisamente una persona cara e ci viene a mancare quell’appoggio affettivo al quale eravamo abituati. Subito siamo invasi da pensieri ossessivi riguardanti tutto ciò che abbiamo perduto, ma con il tempo questi vengono superati di solito nella misura in cui sappiamo riempire il vuoto creandoci nuovi attaccamenti ed interessi. Vi sono alcuni però che non riescono a superare il trauma per mancanza di risorse e sono martoriati dal dolore per tutta la vita. Per altri invece la sofferenza indotta dal cingolato anteriore è così insopportabile che finiscono per commettere atti inconsulti, come testimoniano le notizie quotidiane di cronaca nera da cui siamo bersagliati.

Vale la pena di accennare al funzionamento del cingolato anteriore ribadendo lo stretto legame con la corteccia orbitofrontale, nonostante che appartengono a due circuiti distinti a se stanti.

La CCA é implicata particolarmente nell’ individuazione degli errori e quindi nelle situazioni conflittuali. Gran parte dei suoi neuroni scaricano nel momento in cui viene valutato il successo o l’insuccesso di un’azione. La frequenza di scarica codifica poi il grado di successo o di insuccesso rispetto alle aspettative. Così ad esempio quanto più sarà alta la frequenza di scarica in determinate situazioni di un insuccesso tanto più la reazione emotiva che ne consegue sarà elevata.

Innanzitutto va notato però che i neuroni del cingolato anteriore codificano anche le situazioni positive, e cioè i successi conseguiti, per cui in questa evenienza la reazione emotiva non potrà che essere positiva, di soddisfazione. Tuttavia mediamente la gradazione di scarica dei neuroni è maggiore nei casi in cui si verifica l’errore, e ciò perché evidentemente c’è la necessità con ulteriori aggiustamenti di correggere quello che non va. Inoltre sono stati individuati nella corteccia del cingolato anteriore dei neuroni detti “bimodali” che scaricano sia nell’evenienza del successo o del fallimento sia quando venga ripresentato lo stimolo problematico. Lo scopo è quello di rimarcare così la riposta attenzionale che dovrà essere rinforzata soprattutto dopo un fallimento. Tutto questo ha la funzione di evitare di ripetere l’errore potenziando i processi di attenzione nei confronti di una situazione da correggere e che richiede un surplus di impegno.

Nel DOC sembra che l’input proveniente dalla corteccia orbitofrontale sia talmente forte da indurre non solo una reazione emotiva alquanto spiacevole ed intollerabile ma anche una risposta attentiva fortemente concentrata nei confronti della situazione ritenuta minacciosa. D’altronde la corteccia del cingolato anteriore non solo è implicata nelle situazioni conflittuali , ma ha anche il compito di mediare il comportamento motivazionale e l’attenzione è un requisito fondamentale di questo meccanismo. Una disfunzione nei suoi circuiti produce di solito acinesia, mutismo, apatia, indifferenza emotiva. Un tempo venivano effettuati interventi di cingolotomia in persone che soffrivano di gravi dolori cronici, con il risultato che queste si liberavano dal fastidio del dolore perché non vi prestavano più alcuna attenzione. ,

Evidentemente, una iperattività nei circuiti del cingolo anteriore porta a conseguenze opposte a quelle indotte da un suo deficit. Nel DOC infatti la risposta attentiva verso gli stimoli fobici risulta enormemente concentrata e la spinta motivazionale a compiere azioni compulsive riparatorie è del tutto esagerata ed incontrollabile ,al punto che se viene in qualche modo impedita ciò provoca nel soggetto reazioni di rabbia e terrore.

Tutto questo si verifica in quanto la CCA ha connessioni in uscita con varie strutture significative dal punto di vista sensoriale, cognitivo e motorio. Un’ importante efferenza coinvolge le aree paraippocampali sulle quali convergono tutte le modalità sensoriali specifiche dirette verso l’ippocampo. Questa struttura, benché ancora misteriosa per certi aspetti, è comunque implicata nei processi di memorizzazione per cui quanto è maggiore l’input che riceve, rispetto a ciò che viene percepito in un dato contesto significativo per il soggetto, tanto più sarà in uscita il livello di attivazione riverberante della stessa verso quegli stessi circuiti da cui è partito il segnale. Ciò facilita la permanenza nel tempo e la vividezza dei ricordi che hanno una particolare rilevanza per il soggetto, in convergenza però con altri processi che non abbiamo menzionato.

I circuiti frontali sottocorticali modulati da proiezioni dopaminergiche provenienti dalla sostanza nera (parte compatta) sono implicati notoriamente in funzioni di tipo cognitivo,emotivo-motivazionali e motorie. La sostanza nera riceve input anche dal cingolato anteriore ,il che consente a questo di influenzarne gli effetti modulanti sui relativi circuiti.

Nel DOC l’atto compulsivo ha in particolare lo scopo di ridurre lo stato di sofferenza legato , secondo modalità tipiche del pensiero magico, a contesti di minaccia provenienti dall’interno o dall’esterno dell’individuo. La sua efficacia sembra purtroppo essere minima dal momento che i neuroni del cingolato che ne rilevano il grado di successo scaricano in maniera debole. Nel contempo i neuroni che ne segnalano l’errore non si disattivano evidentemente come dovrebbero. Il risultato è che il soggetto deve più e più volte ripetere l’atto compulsivo in maniera puntigliosa e maniacale per ottenere alla fine un risultato soddisfacente che metta momentaneamente fine all’angoscia ,che si associa ai pensieri ossessivi di cui il cingolato è responsabile. Il moderato senso di soddisfazione che ne consegue concede al paziente con DOC una breve pausa di relativa tranquillità destinata ben presto a sparire con il riapparire dei soliti fantasmi.

Riassumendo, il circuito orbitofrontale sottocorticale è responsabile dei pensieri ossessivi la cui eziologia va ricercata nella situazione di scompenso omeostatico che causa sofferenza e quel senso oscuro di minaccia ,espressi tramite il cingolato anteriore con l’attivazione più o meno permanente delle strutture emozionali del sistema limbico. Inoltre il cingolato conferisce al soggetto una spinta motivazionale sopra le righe ad agire per risolvere l’eterno conflitto in atto, pur senza riuscirvi completamente.

4- Il DOC ed il nucleo caudato

Brevemente, il caudato fa parte dello striato dei gangli della base (GB) assieme al putamen . I gangli della base comprendono anche il globo pallido (GP), la sostanza nera (SN), divisa in parte reticolata (SNpr) e parte compatta (SN pc) e un’altra importante struttura, il nucleo subtalamico, che si connette al globo pallido interno (GP i) per via glutammatergica cioè eccitatoria.

Si tratta di un sistema di nuclei a livello sottocorticale strettamente collegato ai lobi frontali di cui sono dal punto di vita evolutivo i precursori funzionali. Ciò significa che avevano nelle specie precorticali il compito di organizzare operativamente le diverse modalità del comportamento. Fino a poco tempo fa si consideravano parte integrante di una via discendente relativa al movimento parallela a quella piramidale, denominata appunto extrapiramidale. In realtà i gangli della base fanno parte di un complesso circuito rientrante non connesso direttamente con il midollo spinale e pertanto svolgono un ruolo indiretto nel controllare il movimento.

Al nucleo caudato ed al putamen arrivano le afferenze da tutta la corteccia ,mentre le principali uscite del sistema coinvolgono il globo pallido interno e la parte reticolata della sostanza nera. Le efferenze hanno come bersaglio finale il talamo e terminano nella corteccia prefrontale ed in quella associativa motoria e motoria (area 4).

I gangli della base non sono implicati soltanto nel movimento ma anche in funzioni di tipo cognitivo ed emotivo -motivazionale.

Nel DOC l’iperattività disfunzionale del nucleo caudato viene spiegata da diversi autori sotto forma di metafora. Si parla di filtro con effetto barriera inefficace o di cambio automatico inceppato non più in grado di consentire il normale flusso dei pensieri. In altre parole la correzione dell’errore che dovrebbe indurre il caudato a spegnere il circuito relativo ad un determinato pensiero ossessivo consentendo così un normale ricambio dell’attività cognitiva resterebbe senza esito. Tuttavia, come abbiamo visto, l’attività compulsiva è in grado pur con fatica di ridurre l’ansia e magari spostare l’attenzione del soggetto su altri interessi e pensieri per cui risulta difficile ammettere che il caudato in certi momenti funzioni ed in altri no ,anche se lo sblocco del “cambio automatico” non dura a lungo.

Forse vale la pena a questa punto di fare un passo indietro e provare ad analizzare quella che è la funzione più conosciuta dei gangli della base e cioè la funzione motoria.

I programmi motori sono inscritti nella corteccia associativa motoria dove è organizzata la memoria procedurale. Il sistema dei gangli della base è in grado di facilitare e selezionare quelle reti corticali in cui è conservata la memoria procedurale facendo in modo che piani motori alternativi vengano sufficientemente inibiti. La funzione ben calibrata del sistema dopaminergico nigrostriatale ha il compito di modulare appunto questa attività di facilitazione e selezione dell’informazione inscritta nelle reti associative motorie. Un deficit severo di dopamina in questi circuiti produce nella corteccia motoria anomalie di scarica nei relativi neuroni per lunghezza e frequenza.

Per realizzare la corretta attuazione dei piani motori i gangli della base sono organizzati secondo due circuiti che agiscono in parallelo: il primo è quello diretto eccitatorio, collegato nello striato a recettori dopaminergici del tipo D1, che permette in ultima analisi di esaltare l’attività neuronale della prestazione motoria da eseguire in modo efficiente; ciò non sarebbe possibile però se attraverso l’attività del circuito indiretto inibitorio (con recettori dopaminergici del tipo D2) i gesti interferenti non venissero momentaneamente soppressi.

Quando il centro dopaminergico della sostanza nera è deficitario, come nel Parkinson, l’equilibrio tra i due circuiti si altera a causa di una ipoattivazione della via diretta eccitatoria e una iperattivazione di quella indiretta inibitoria. In tal modo, per quanto riguarda l’aspetto motorio vi è un’incapacità ad iniziare il movimento ( acinesia ), lentezza nell’eseguirlo ( bradicinesia ), difficoltà a portarlo a termine ( ipocinesia ).

In questo contesto ci interessano però soprattutto in disturbi non motori, che sono numerosi, e nello specifico le alterazioni riguardanti le funzioni superiori.

I sintomi di tipo cognitivo-emotivo sono di solito un po’ negletti nella clinica del Parkinson, e tuttavia ci sembrano di estremo interesse in quanto possono fornirci notevoli informazioni relative al funzionamento dei gangli della base nel loro complesso.

Pare che vi sia un certo parallelismo tra funzioni motorie e quelle di tipo cognitivo-emotivo. Alla acinesia motoria nel Parkinson si affianca sovente la “bradifrenia” , e cioè una sorta di acinesia mentale. All’indebolimento del circuito diretto eccitatorio fa riscontro una perdita di concentrazione. Si osservano inoltre atteggiamenti di perseverazione, ipoattenzione,e un’ incapacità quindi a focalizzare gli aspetti rilevanti di ciò che ci circonda. A livello emotivo si nota un atteggiamento apatico e demotivato, che si evidenzia anche nell’eloquio e nell’espressione del viso. All’iperattività del circuito indiretto fa riscontro un’attrazione per gli aspetti irrilevanti della realtà che ci circonda. Da ciò nascono l’incapacità di elaborare correttamente gli stimoli e quindi di prendere decisioni in modo opportuno, la difficoltà ad apprendere anche per carenza di attenzione e di creare nessi logici coerenti. L’estrema reattività ad ogni minimo stimolo si traduce inoltre nell’impossibilità di mantenere un flusso emotivo dinamico coerente per cui si passa dalla labilità emozionale ad un blocco di questa.

Ci siamo dilungati su queste tematiche per cercare di adombrare il funzionamento del nucleo caudato a livello cognitivo, il che riguarda non poco la patologia del DOC. Sembra che nel disturbo ossessivo-compulsivo vi siano una quantità di sintomi dalle caratteristiche opposte a quelle ora descritte nel morbo di Parkinson. Il soggetto con DOC e ipermotivato ed estremamente attento, vigile, nei confronti di quella realtà da cui si sente minacciato. E’ concentrato nei suoi pensieri ossessivi e nei suoi comportamenti rituali al limite della pignoleria e non si lascia distrarre da altri stimoli presenti nella realtà che lo circonda. A questo proposito vale la pena ricordare quanto siano inutili i tentativi da parte di familiari, amici e terapeuti tesi a distrarre il soggetto per farlo uscire da quel tunnel così emotivamente carico di negatività nel quale è piombato. I ragionamenti per quanto stringenti e condivisibili, proposti per dimostrare l’infondatezza delle loro paure hanno una scarsa presa. E’ vero che vengono compresi ed accettati da un punto di vista strettamente razionale, ma paiono essere qualcosa di estraneo al soggetto e così presto vengono dimenticati.

L’iperattività che si riscontra nel nucleo caudato sembra portare ad un’eccessiva focalizzazione e concentrazione nei confronti di un determinato programma cognitivo ( i pensieri ossessivi ) a scapito di altri programmi alternativi che vengono esclusi categoricamente ,non avendo essi la spinta necessaria per entrare in competizione con i primi nel momento in cui l’ energia di questi pare esaurirsi. Il sistema dopaminergico avrebbe il compito di modulare un tale meccanismo in maniera dinamica.

E’ quello che avviene in condizioni normali quando siamo interessati a qualcosa che occupa totalmente la nostra mente e le nostre energie quasi segregandoci dal mondo esterno al punto tale da ignorare gran parte di ciò che ci circonda. Ma questa non è una patologia, l’apparente isolamento in cui ci siamo trovati viene interrotto da altri pensieri ed interessi nel momento in cui ci sentiamo appagati e saturi rispetto ad un’attività cognitiva che rischia di diventare a lungo andare sempre più monotona e restrittiva. In altri momenti invece i nostri pensieri possono vagare e fluttuare ,quasi come accade nella tecnica delle associazioni libere in psicanalisi. I processi creativi spesso utilizzano nelle fasi iniziali tali modalità di elaborazione mediante le quali si possono fare collegamenti inusuali e originali.

Per quanto riguarda il movimento abbiamo visto che il deficit dopaminergico impedisce al programma motorio innestato dalla corteccia frontale di essere correttamente elaborato nei gangli della base per ritornare poi ad essa depurato in modo da produrre un’esecuzione dello stesso fluida ed efficace. Nel DOC l’iperattività del caudato innestata dalla disfunzione presente nella corteccia orbitofrontale si traduce in una attività cognitivo-emotiva non più dinamica e cioè non più in grado di adeguarsi selettivamente a seconda delle circostanze.

Nel Parkinson assistiamo, oltre a quella motoria ,ad una acinesia cognitivo-emotiva, nel DOC ad una sorta di rigida ipercinesia cognitiva riguardante le situazioni fantasmatiche di pericolo che il soggetto si è creato. Gli eventuali pensieri alternativi non solo non interferiscono con quelli ossessivi ma addirittura sono del tutto ignorati ed eventualmente pure respinti ,anche nel caso in cui

vengano proposti e portati ripetutamente all’attenzione del soggetto da parte di persone degne di fiducia.

5- Conclusioni

Di solito le tecniche più usate ed efficaci in psicoterapia consistono appunto nel cercare di interrompere questo circolo vizioso instauratosi tra ossessioni e compulsioni allo scopo di estinguere gradatamente gli automatismi che si sono creati. Ridurre la frequenza degli atti compulsivi e riuscire forzatamente a far penetrare nella mente del soggetto pensieri ed immagini relative ad interessi positivi alternativi può alla lunga devitalizzare il meccanismo infernale del DOC.

Si tratta di interventi a carattere sintomatico indispensabili, ma che hanno delle limitazioni: primo, riescono preferibilmente in quei soggetti con DOC capaci di compliance e con un disturbo moderato; secondo, come per tutte le psicoterapie a carattere sintomatico, vi è sempre il rischio concreto e direi quasi inevitabile di recidive.

Usando una metafora, il DOC assomiglia al fuoco che cova sotto la cenere. I soggetti che ne sono affetti cercano di spegnerlo buttandovi su della cenere. Gli atti compulsivi sono come delle palettate di cenere e siccome una di queste di solito non è sufficiente si insiste più volte sinché non si ha la ferma sensazione che il fuoco si sia estinto. In effetti ai rituali compulsivi fa riscontro un alleggerimento della tensione che però purtroppo non si protrae a lungo nel tempo.. Potremmo dire che questo metodo scarsamente efficace ,per quanto abituale e potremmo dire istintivo nel DOC, rientra in un àmbito di primo livello. Con gli interventi psicoterapeutici cui abbiamo accennato invece si va oltre e si accede ad un secondo livello. Qui effettivamente si può riscontare una diminuzione significativa di attività nella corteccia anteriore del cingolo e di quella nel circuito orbitofrontale sottocorticale. I fantasmi del DOC paiono quasi, o del tutto, spariti. Ma il fuoco è spento in superficie non in profondità e in effetti non tutti i parametri tornano alla normalità.

Il fatto è che i sintomi del DOC, come del resto anche di tutti gli altri disturbi dell’ansia, sono degli epifenomeni i quali mascherano una realtà più profonda. Abbiamo a che fare con uno squilibrio omeostatico cronicizzato che si ripercuote su vari sistemi e che spesso trova la sua origine nella deplezione del centro noradrenergico del locus coeruleus e da cui scaturisce un ipereccitabilità corticale. Anche l’asse dello stress a livello ipotalamico, non più controllato dal locus coeruleus, risulta iperattivo. In definitiva viene persa la capacità di adattamento allo stress con le conseguenze che ciò comporta.

All’origine della patologia vi è un io debole che si sente impotente, conseguenza di probabili esperienze infantili in àmbito familiare e non, caratterizzate da situazioni di caos, conflittualità, incoerenza emotiva e comportamentale, richieste di performance eccessive, autoritarismo, ecc.

Lo squilibrio omeostatico ha come sbocco finale lo sbilanciamento degli oppioidi endogeni con la deplezione del sistema endorfinico a favore di quello dinorfinico e della colecistochinina. L’organismo si trova così in uno stato cronico di sofferenza psicofisica incapace di reagire in maniera efficace e costruttiva alle richieste dell’ambiente. Il senso intollerabile di paura e di minaccia che ne consegue porta il soggetto a difendersi creando dei fantasmi che vengono però percepiti come del tutto reali ,con l’illusione poi di poterli controllare. Da qui l’iperattività del circuito frontale sottocorticale.

Dopo l’intervento sintomatico teso a ridurre, se non ad annullare, l’entità dei sintomi occorrerebbe un intervento di terzo livello, volto a debellare lo stato umorale distimico che con tutta la sua sofferenza costituisce la piattaforma di lancio della molteplice sintomatologia dei disturbi dell’ansia. Il fine è quello di recuperare gradualmente l’equilibrio omeostatico psicofisico raggiungibile soltanto con la rifondazione di un’autostima mai realizzatasi prima.

Se il deficit amminico viene annullato e lo squilibrio degli oppiacei endogeni volge finalmente a favore del sistema endorfinico ,tutta la struttura del DOC sembra collassare per essere sradicata dalle fondamenta.

La cosa sorprendente è come questo disturbo ritenuto così difficile da guarire possa da un giorno all’altro sparire ,come un fantasma appunto, non appena lo squilibrio omeostatico a cui fa capo venga annullato ,come avviene non di rado nei passaggi improvvisi dalla depressione con DOC alla mania nelle sindromi bipolari. Lo stato maniacale è caratterizzato da un’attività noradrenergica supervitalizzante sopra le righe che fa sì che il soggetto prima timoroso diventi iperadattato allo stress, spavaldo al punto di affrontare tranquillamente qualsiasi situazione a rischio. Il tono sostenuto poi del sistema dopaminergico lo rendono loquace, eccitato dal punto di vista psicomotorio, capace di farsi coinvolgere in molteplici interessi. L’io soprattutto risulta amplificato e megalomane. L’aumento endorfinico ne spiega l’ottimismo, l’assenza di sensazioni dolorose, l’euforia.

Naturalmente la mania non coincide affatto con la sanità mentale, essendo uno stato di squilibrio opposto a quello precedente con le sue molteplici controindicazioni. Inoltre ,come è venuta la mania scompare di solito dopo qualche mese. Tuttavia, per quanto riguarda la nostra argomentazione ,ci fa comprendere come il DOC non possa convivere con stati mentali quali quelli ora descritti e a livello cerebrale con un sistema noradrenergico efficiente in grado di stabilizzare la corteccia e l’asse ipotalamico dello stress.

Il fatto è che però un vero equilibrio psicofisico non può essere il risultato di un semplice improvviso viraggio di neuromodulatori come avviene nel disturbo bipolare. D’altronde, un io che sembra condannato a sottostare alla chimica alterata del proprio cervello ci sembra una ben misera condizione a cui però dovremmo ribellarci con tutte le nostre forze. La debolezza dell’ io è la causa di questo squilibrio omeostatico, il quale però a sua volta come in un circolo vizioso ne sostiene ed accentua lo stato d’impotenza.

Saranno gli eventuali lenti e graduali ma duraturi progressi in questo campo a decidere sulla definitiva sconfitta o meno dei fantasmi del DOC.

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Vincent Jean-Didier,Viaggio straordinario al centro del cervello, Salani Editore,Milano,2010

Psicomeostasi - Dott. Fernando Gallorini - Arezzo - cel 320 0684804
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